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    Qual atividade profissional do principal condutor?*

    Correntista

    Endereço*

    Cidade / Estado*

    CEP*

    CEP Região de Circulação do Veículo*

    DADOS DO VEÍCULO

    Marca / Veículo*

    Ano Fabricação / Ano Modelo*

    Cor*

    Placa*

    Chassi*

    Número de Portas*

    Combustível*

    Zero Km?*

    Utilização do veículo*

    Seu veículo se enquadra em algumas dessas condições?*

    Veículo financiado?*

    Veículo em nome do?*

    Nome Completo do Proprietário do Veículo

    CPF / CNPJ

    Possui alarme sonoro?*

    Possui sistema antifurto? Qual?*

    Tipo de seguro*

    ________________________________

    Em caso de Renovação:

    Renovação Seguradora

    Outra Seguradora

    Número de Apólice

    Classe de Bônus Atual

    C.I. (Código de Identificação da Apólice Atual)

    Houve Sinistro?

    PERFIL DO SEGURADO

    Segurado reside em:*

    O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado na residência?*

    Utiliza o veículo como meio de transporte até o trabalho?*

    Possui garagem ou estacionamento fechado no trabalho?

    Utiliza o veículo como meio de transporte à Escola / Faculdade / Pós?*

    Possui garagem ou estacionamento fechado no Escola / Faculdade / Pós?

    Qual a quilometragem média do veículo?*

    Qual o tempo de habilitação do segurado?*

    Reside com pessoas que têm entre 17 e 25 anos?*

    Quantos veículos possui na residência?*

    Demais Condutores residentes com o Segurado
    ________

    Nome

    Data de Nascimento

    CPF

    Estado Civil

    Grau de parentesco
    ________

    Nome

    Data de Nascimento

    CPF

    Estado Civil

    Grau de parentesco
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